ZAŁĄCZNIK - WZÓR WNIOSKU O ZATWIERDZENIE TARYF DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW
............................................
Miejscowość,
data..............
(przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne)
............................................
(rada gminy)
WNIOSEK O ZATWIERDZENIE TARYF DLA ZBIOROWEGO ZAOPATRZENIA W WODĘ I ZBIOROWEGO ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW
(................przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne)
przedkłada wniosek o zatwierdzenie taryf dla zbiorowego zaopatrzenia w
wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków na terenie gminy
.............. na okres od dnia ............ do dnia..............
Powyższe taryfy opracowano zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7
czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym
odprowadzaniu ścieków (Dz.U. Nr 72, poz. 747) oraz z przepisami
wykonawczymi do tej ustawy. Ceny i stawki opłat zawarte w taryfach
określono na podstawie niezbędnych przychodów dla prowadzenia
działalności w zakresie zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego
odprowadzania ścieków na terenie gminy ..........
(-) Kierujący przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym
Załączniki: wzory tabel od nr l do nr 18*
Uwaga: * W zależności od potrzeb do wniosku dołącza się odpowiednie tabele.
Tabela 1. Porównanie cen i stawek opłat z
ostatniego roku obrotowego, z roku obrachunkowego poprzedzającego
wprowadzenie nowych taryf oraz roku obowiązywania nowych taryf
dotyczących zaopatrzenia w wodę
.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| | Wyszczególnienie | Ostatni rok obrotowy | Rok obrachunkowy | Rok | Zmiana % |
| | | | poprzedzający wprowadzenie| obowiązywania | |
| | | | nowych taryf | nowych taryf | |
| |----------------------------------.-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Taryfowa | Rodzaj cen i stawek | Wielkość cen i stawek opłat |
| | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | grupa | opłat | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości na |
|Lp.| odbiorców | | średnioroczne | na koniec | średnioroczne | na koniec | średnioroczne= | średnioroczne | koniec roku |
| | usług | | | roku | | roku | na koniec roku | | |
| | | | | | | | obowiązywania | | |
| | | | | | | | taryf | | |
| | | | | | | | |---------------.--------------|
| | | | | | | | | 7/3 | 7/5 | 7/4 | 7/6 |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.---------.-----.------.-------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.-------.-------.------.-------|
| 1.| Grupa 1 | - cena wody (zł/m3)1)| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia | | | | | | | | | |
| | | (zł/odbiorcę)2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.------------.---------------.-------.-------.------.-------|
| 2.| Grupa 2 | - cena wody zł/m3)1) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia | | | | | | | | | |
| | | (zł/odbiorcę)2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.------------.---------------.-------.-------.------.-------|
| 3.| Grupa ... | - cena wody zł/m31) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia | | | | | | | | | |
| | | (zł/odbiorcę)2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Uwagi: 1)cenę wody średnioroczną należy wyliczać jako sumę opłat za wodę w poszczególnych miesiącach roku w zł podzieloną przez roczną sprzedaż wody w m3,
2)stawkę opłaty za rozliczenia średnioroczne należy wyliczać jako sumę opłat za rozliczenia w poszczególnych miesiącach roku podzieloną
przez średnioroczną liczbę odbiorców,
3)cenę wskaźnikową należy wyliczać jako sumę rocznych opłat za wodę i rocznych opłat stałych w zł podzieloną przez roczną wielkość sprzedaży wody w m3.
Tabela 2. Porównanie cen i stawek opłat z ostatniego roku obrotowego, roku obrachunkowego poprzedzającego
wprowadzenie nowych taryf oraz roku obowiązywania nowych taryf dotyczących odprowadzania ścieków
.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| | Wyszczególnienie | Ostatni rok obrotowy | Rok obrachunkowy | Rok | Zmiana % |
| | | | poprzedzający wprowadzenie| obowiązywania | |
| | | | nowych taryf | nowych taryf | |
| |----------------------------------.-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Taryfowa | Rodzaj cen i stawek | Wielkość cen i stawek opłat |
| | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | grupa | opłat | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości | wielkości na |
|Lp.| odbiorców | | średnioroczne | na koniec | średnioroczne | na koniec | średnioroczne= | średnioroczne | koniec roku |
| | usług | | | roku | | roku | na koniec roku | | |
| | | | | | | | obowiązywania | | |
| | | | | | | | taryf | | |
| | | | | | | | |---------------.--------------|
| | | | | | | | | 7/3 | 7/5 | 7/4 | 7/6 |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.---------.-----.------.-------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---.-----------.----------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.-------.-------.------.-------|
| 1.| Grupa 1 | - cena usługi | | | | | | | | | |
| | | odprowadzania | | | | | | | | | |
| | | ścieków1) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
|---.-------------.--------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.-------.-------.------.-------|
| 1.| Grupa 2 | - cena usługi | | | | | | | | | |
| | | odprowadzania | | | | | | | | | |
| | | ścieków1) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
|---.-------------.--------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.-------.-------.------.-------|
| 1.| Grupa ... | - cena usługi | | | | | | | | | |
| | | odprowadzania | | | | | | | | | |
| | | ścieków1) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - stawka opłaty za | | | | | | | | | |
| | | rozliczenia2) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - ... | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | - cena wskaźnikowa3) | | | | | | | | | |
|---.-------------.--------------------.---------------.-----------.---------------.-----------.----------------.-------.-------.------.-------|
Uwagi: 1) cenę usługi odprowadzania ścieków należy wyliczać jako sumę opłat za odprowadzanie ścieków w poszczególnych miesiącach roku
w zł podzieloną przez roczną ilość odprowadzonych ścieków w m3,
2) średnioroczne stawki opłat stałych należy wyliczać jako sumy poszczególnych opłat w poszczególnych miesiącach roku
podzielone przez odpowiednie mierniki świadczonych usług,
3) cenę wskaźnikową należy wyliczać jako sumę rocznych opłat za odprowadzone ścieki i opłat stałych w zł podzieloną przez
roczną ilość odprowadzonych ścieków.
Tabela 3. Ustalenie poziomu niezbędnych przychodów
.--------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Przychody - wykonanie | Niezbędne przychody |
| | |------------------------------.-----------------------|
| | | Ostatni rok | Rok | Rok |
| | | obrotowy w | obrachunkowy | obowiązywania nowych |
| | | zł | poprzedzający | taryf w zł |
| | | | wprowadzenie | |
| | | | nowych taryf | |
| | | | w zł | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| 1. | Zaopatrzenie w wodę | | | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 1) koszty eksploatacji | | | |
| | i utrzymania | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 2) amortyzacja | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 3) raty kapitałowe ponad | | | |
| | wartość amortyzacji | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 4) odsetki | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 5) rezerwa na należności | | | |
| | nieregularne | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 6) marża zysku | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 7) wartość niezbędnych | | | |
| | przychodów | | | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| 2. | Odprowadzanie ścieków | | | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 1) koszty eksploatacji | | | |
| | i utrzymania | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 2) amortyzacja | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 3) raty kapitałowe ponad | | | |
| | wartość amortyzacji | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 4) odsetki | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 5) rezerwa na należności | | | |
| | nieregularne | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 6) marża zysku | | | |
| |-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| | 7) wartość niezbędnych | | | |
| | przychodów | | | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------------------|
| 3. | Średnia zmiana wartości | X | 1) | 2) | 3) |
| | przychodów - zaopatrzenie w | | | | |
| | wodę w % | | | | |
|-----.-------------------------------.--------------.---------------.-----------.-----------|
| 4. | Średnia zmiana wartości | X | 4) | 5) | 6) |
| | przychodów - odprowadzanie | | | | |
| | ścieków w % | | | | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------.
Uwagi: 1) (wielkość z wiersza 1.7 kolumna 3) : (wielkość z wiersza 1.7 kolumna 2) x 100%,
2) (wielkość z wiersza 1.7 kolumna 4) : (wielkość z wiersza 1.7 kolumna 2) x 100%,
3) (wielkość z wiersza l.7 kolumna 4) : (wielkość z wiersza l .7 kolumna 3) x 100%,
4) (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 3) : (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 2) x 100%,
5) (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 4) : (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 2) x 100%,
6) (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 4) : (wielkość z wiersza 2.7 kolumna 3) x 100%.
Tabela 4. Alokacja niezbędnych przychodów według taryfowych grup odbiorców usług w roku obowiązywania nowych taryf
.---------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Współczynnik | Taryfowa grupa odbiorców usług |
| | | alokacji | |
| | | |-----------------------------------------------|
| | | wg tabeli 5 | Grupa 1 | Grupa | Grupa ... | Ogółem |
| | | | zł | 2 | zł | zł |
| | | | | zł | | |
|-----.------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----.------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| 1. | Zaopatrzenie w wodę | | | | | |
|-----.------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 1) koszty eksploatacji | | | | | |
| | i utrzymania, | | | | | |
| | w tym: | | | | | |
| | koszty bezpośrednie: | | | | | |
| | wynagrodzenie z narzutami | A | | | | |
| | | | | | | |
| | materiały | A | | | | |
| | | | | | | |
| | energia | A | | | | |
| | | | | | | |
| | opłata za korzystanie ze | B | | | | |
| | środowiska | | | | | |
| | | | | | | |
| | podatki i opłaty - inne | A | | | | |
| | | | | | | |
| | usługi obce | A | | | | |
| | | | | | | |
| | pozostałe koszty | A | | | | |
| | | | | | | |
| | ALOK.: KOSZTY POŚREDNIE | A | | | | |
| | | | | | | |
| | rozliczenie kosztów | A | | | | |
| | wydziałowych i działalności | | | | | |
| | pomocniczej | | | | | |
| | | | | | | |
| | alokowane koszty ogólne | A | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 2) amortyzacja | A | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 3) raty kapitałowe ponad | A | | | | |
| | wartość amortyzacji | | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 4) odsetki | A | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 5) rezerwa na należności | A | | | | |
| | nieregularne | | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 6) marża zysku | A | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 7) wartość niezbędnych | | | | | |
| | przychodów | | | | | |
|-----.------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| 2. | Odprowadzanie ścieków | | | | | |
|-----.------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 1) koszty eksploatacji | | | | | |
| | i utrzymania, | | | | | |
| | w tym: | | | | | |
| | | | | | | |
| | koszty bezpośrednie: | | | | | |
| | wynagrodzenie z narzutami | C | | | | |
| | | | | | | |
| | materiały | C | | | | |
| | | | | | | |
| | energia | C | | | | |
| | | | | | | |
| | opłata za korzystanie ze | D | | | | |
| | środowiska | | | | | |
| | | | | | | |
| | podatki i opłaty - inne | C | | | | |
| | | | | | | |
| | usługi obce | C | | | | |
| | | | | | | |
| | pozostałe koszty | C | | | | |
| | | | | | | |
| | ALOK.: KOSZTY POŚREDNIE | C | | | | |
| | | | | | | |
| | rozliczenie kosztów | C | | | | |
| | wydziałowych i działalności | | | | | |
| | pomocniczej | | | | | |
| | | | | | | |
| | alokowane koszty ogólne | C | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 2) amortyzacja | C | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 3) raty kapitałowe ponad | C | | | | |
| | wartość amortyzacji | | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 4) odsetki | C | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 5) rezerwa na należności | C | | | | |
| | nieregularne | | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 6) marża zysku | C | | | | |
| |------------------------------.--------------.-----------.------------.-----------.----------|
| | 7) wartość niezbędnych | | | | | |
| | przychodów | | | | | |
.---------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 5. Współczynniki alokacji w roku obowiązywania nowych taryf
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
| | | | Jedn. | Taryfowa grupa odbiorców |
| | | | | usług |
| | | | |---------------------------------------|
| Lp. | Współczynnik | Wyszczególnienie | miary | Grupa | Grupa | Grupa | Ogółem |
| | alokacji | | | 1 | 2 | ... | |
|------.--------------.----------------------------.-------.---------.---------.---------.---------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------.--------------.----------------------------.-------.---------.---------.---------.---------|
| 1. | A | Pobór roczny wody | m3 | | | | |
| | | | % | | | | |
|------.--------------.----------------------------.-------.---------.---------.---------.---------|
| 2. | B | Przewidywane roczne opłaty | zł | | | | |
| | | za korzystanie ze | % | | | | |
| | | środowiska - usługi | | | | | |
| | | zaopatrzenia w wodę | | | | | |
|------.--------------.----------------------------.-------.---------.---------.---------.---------|
| 3. | C | Ilość roczna dostarczanych | m3 | | | | |
| | | ścieków | % | | | | |
|------.--------------.----------------------------.-------.---------.---------.---------.---------|
| 4. | D | Przewidywane roczne opłaty | zł | | | | |
| | | za korzystanie ze | % | | | | |
| | | środowiska - usługi | | | | | |
| | | odprowadzania ścieków | | | | | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 6. Kalkulacja cen za wodę i odprowadzanie ścieków metodą alokacji prostej1)
.-------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Taryfowa grupa odbiorców usług |
| | |------------------------------------------------------|
| | | Grupa 1 | Grupa 2 | Grupa... |
|-----.------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----.------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| 1. | Zaopatrzenie w wodę | | | |
|-----.------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 1) wartość niezbędnych | | | |
| | przychodów w zł/rok | | | |
| |------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 2) zużycie wody w m3/rok | | | |
| |------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 3) cena 1 m3 wody w zł/m3 | | | |
|-----.------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| 2. | Odprowadzanie ścieków | | | |
|-----.------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 1) wartość niezbędnych | | | |
| | przychodów w zł/rok | | | |
| |------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 2) odprowadzone ścieki | | | |
| | w m3/rok | | | |
| |------------------------------.------------------.-----------------.-----------------|
| | 3) cena usługi | | | |
| | odprowadzania ścieków | | | |
| | w zł/m3 | | | |
.-------------------------------------------------------------------------------------------.
Uwaga: 1) opłaty są wprost proporcjonalne do ilości zużytej wody, w przypadku taryf wieloczłonowych tabelę należy odpowiednio rozszerzyć.
Tabela 7. Rachunek wyników w złotych
.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| | | Zaopatrzenie w wodę | Odprowadzanie ścieków |
| | |------------------------------------------.------------------------------------------|
| Lp. | Wyszczególnienie | Ostatni | Rok | Rok | Ostatni | Rok | Rok |
| | | rok | obrachunkowy | obowiązywania | rok | obrachunkowy | obowiązywania |
| | | obrotowy | poprzedzający | nowych taryf | obrotowy | poprzedzający | nowych taryf |
| | | | wprowadzenie | | | wprowadzenie | |
| | | | nowych taryf | | | nowych taryf | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 1. | Przychody operacyjne | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 2. | Koszty eksploatacyjne | | | | | | |
| | i utrzymania | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 3. | Rezerwa na należności | | | | | | |
| | nieregularne | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 4. | Amortyzacja | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 5. | Odsetki | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 6. | Raty kapitałowe ponad | | | | | | |
| | wartość amortyzacji | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 7. | Marża zysku | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 8. | Wynik finansowy brutto | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 9. | Podatek dochodowy | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 10. | Wynik finansowy netto | | | | | | |
|-----.-------------------------.----------.---------------.---------------.----------.---------------.---------------|
| 11. | Wskaźnik rentowności | | | | | | |
| | netto w % | | | | | | |
.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 8. Zestawienie przychodów według
grup odbiorców usług, z uwzględnieniem wielkości zużycia oraz
cen i stawek opłat w roku obowiązywania nowych taryf w złotych
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Taryfowa grupa odbiorców usług |
| | |----------------------------------------------------|
| | | Grupa 1 | Grupa 2 | Grupa ... | Ogółem |
|-----.--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----.--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| 1. | Zaopatrzenie w wodę | | | | |
|-----.--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 1) zużycie wody w m3/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 2) cena za m3 wody w zł/m3 | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 3) stawka opłaty stałej | | | | |
| | w zł/jedn. | | | | |
| | odniesienia | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 4) opłata zmienna w zł/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 5) opłata stała w zł/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 6) wartość przychodów w zł/rok | | | | |
|-----.--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| 2. | Odprowadzanie ścieków | | | | |
|-----.--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 1) ilość ścieków odprowadzonych | | | | |
| | rocznie w m3/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 2) cena usługi odprowadzenia ścieków | | | | |
| | w zł/ m3 | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 3) stawka opłaty stałej | | | | |
| | w zł/jedn. | | | | |
| | odniesienia | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 4) opłata zmienna w zł/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 5) opłata stała w zł/rok | | | | |
| |--------------------------------------------.------------.------------.------------.-------------|
| | 6) wartość przychodów w zł/rok | | | | |
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 9. Skutki finansowe zmiany cen i stawek opłat za zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Taryfowa grupa odbiorców usług |
| | |-----------------------------------------------------|
| | | Grupa 1 | Grupa 2 | Grupa ... | Ogółem |
|-----.-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----.-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| 1. | Zaopatrzenie w wodę | | | | |
|-----.-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | Wartość przychodów | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | 1) w roku obowiązywania nowych taryf | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | 2) w roku obrachunkowym | | | | |
| | poprzedzającym wprowadzenie | | | | |
| | nowych taryf | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | Wzrost przychodów "1)"/"2)"% | | | | |
|-----.-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| 2. | Odprowadzanie ścieków | | | | |
|-----.-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | Wartość przychodów | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | 1) w roku obowiązywania nowych taryf | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | 2) w roku obrachunkowym | | | | |
| | poprzedzającym wprowadzenie | | | | |
| | nowych taryf (pro forma) | | | | |
| |-------------------------------------------.------------.-------------.------------.-------------|
| | Wzrost przychodów "1)"/"2)"% | | | | |
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 10. Koszty bezpośrednie zaopatrzenia w wodę
.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie2) | Ostatni rok obrotowy | Rok obrachunkowy | Rok |
| | | w zł | poprzedzający | obowiązywania |
| | | | wprowadzenie nowych | nowych |
| | | | taryf w zł | taryf w zł |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 1. | Ujęcie | | | |
| | wody | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 2. | Uzdatnianie | | | |
| | wody | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 3. | Sieć | | | |
| | wodociągowa | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 4. | Wodociągi razem | | | |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 5. | Alokacja kosztów1) | | | |
|-----.-----------------------------------.----------------------.-----------------------.----------------------|
| 6. | Koszty całkowite | | | |
.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Uwagi: 1) z tabeli 12,
2) podane działy i kategorie kosztów są przykładowe; należy podać faktycznie występujące w przedsiębiorstwie.
Tabela 11. Koszty bezpośrednie odprowadzania ścieków
.----------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie2) | Ostatni rok | Rok obrachunkowy | Rok |
| | | obrotowy w | poprzedzający | obowiązywania |
| | | zł | wprowadzenie nowych | nowych |
| | | | taryf w zł | taryf w zł |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 1. | Sieć | | | |
| | kanalizacyjna | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 2. | Przepompowanie | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 3. | Oczyszczanie i odprowadzanie | | | |
| | ścieków | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i opłaty | | | |
| | | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 4. | Kanalizacja razem | | | |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 5. | Alokacja kosztów1) | | | |
|-----.------------------------------------.----------------.------------------------.---------------------|
| 6. | Koszty całkowite | | | |
.----------------------------------------------------------------------------------------------------------. Uwagi: 1) z tabeli 12,
2) podane działy i kategorie kosztów są przykładowe; należy podać faktycznie występujące w przedsiębiorstwie.
Tabela 12. Koszty pośrednie: warsztatów, wydziałów ogólnozakładowych, laboratorium i wydziałów pomocniczych
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie2) | Ostatni rok | Rok obrachunkowy | Rok |
| | | obrotowy w | poprzedzający | obowiązywania |
| | | zł | wprowadzenie nowych | nowych |
| | | | taryf w zł | taryf w zł |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 1. | Koszty | | | |
| | ogólnozakładowe | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 2. | Laboratorium | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 3. | Wydziały | | | |
| | pomocnicze | | | |
| | Wynagrodzenia | | | |
| | Świadczenia na rzecz | | | |
| | pracowników | | | |
| | Materiały - środki | | | |
| | chemiczne | | | |
| | Energia | | | |
| | Usługi transportowe | | | |
| | Usługi remontowe | | | |
| | Pozostałe usługi | | | |
| | Podatki i | | | |
| | opłaty | | | |
| | Amortyzacja | | | |
| | Pozostałe koszty | | | |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 4. | Razem | | | |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 5. | Alokacja kosztów1) - przypisane do | | | |
| | zaopatrzenia w wodę | | | |
|-----.------------------------------------.---------------.-----------------------.---------------------|
| 6. | Alokacja kosztów1) - przypisane do | | | |
| | odprowadzania ścieków | | | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------. Uwagi: 1) współczynnik alokacji kosztów wg tabeli 5,
2) uwaga jak w tabeli 10.
Tabela 13. Średni stan zatrudnienia oraz średni poziom wynagrodzeń według obszarów działalności
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
|Lp.| Wyszczególnienie | Ostatni rok obrotowy | Rok obrachunkowy | Rok obowiązywania nowych |
| | | | poprzedzający wprowadzenie | taryf |
| | | | nowych taryf | |
| | |-----------------------------.-----------------------------.-----------------------------|
| | | zatrudnienie | wynagrodzenie| zatrudnienie | wynagrodzenie| zatrudnienie| wynagrodzenie |
| | | liczba etatów| w zł | liczba etatów| w zł |liczba etatów| w zł |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 1.| Zaopatrzenie w wodę | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 2.| Odprowadzanie ścieków | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 3.| Wydziały | | | | | | |
| | ogólnozakładowe | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 4.| Wydziały pomocnicze | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 5.| | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 6.| | | | | | | |
|---.-----------------------.--------------.--------------.--------------.--------------.-------------.---------------|
| 7.| Razem | | | | | | |
.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 14. Lista osób fizycznych i prawnych posiadających udziały lub akcje dające prawo powyżej 5% głosów na
walnym zgromadzeniu przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego
.-------------------------------------------------------------------------------------------.
| | | Liczba głosów na walnym zgromadzeniu w % |
| | |--------------------------------------------|
| Lp. | Nazwa lub nazwisko | Ostatni rok | Rok obrachunkowy |
| | | obrotowy | poprzedzający |
| | | | wprowadzenie nowych |
| | | | taryf |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 1. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 2. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 3. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 4. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 5. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 6. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 7. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 8. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 9. | | | |
|-----.----------------------------------------.---------------------.----------------------|
| 10. | | | |
.-------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 15. Transakcje sprzedaży i kupna pomiędzy przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym a podmiotami zależnymi,
stowarzyszonymi i dominującymi1), z wyłączeniem operacji sprzedaży, kupna i przekazania składników majątku trwałego
.------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Nazwa podmiotu | Nazwa operacji i/lub | Data | (S)przedaż lub | Suma |
| | | nazwa produktu | zdarzenia | (K)upno | (zł) |
| | | | |------------------| |
| | | | | S | K | |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 1. | | | | | | |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 2. | | | | | | |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 3. | | | | | | |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 4. | | | | | | |
|-----.-----------------.------------------------------.-----------.---------.--------.----------|
| 5. | | | | | | |
.------------------------------------------------------------------------------------------------. Uwaga: 1) w rozumieniu przepisów o rachunkowości.
Tabela 16. Operacje dotyczące sprzedaży, kupna i przekazywania składników majątku trwałego pomiędzy
przedsiębiorstwem wodociągowo-kanalizacyjnym a podmiotami zależnymi, stowarzyszonymi i dominującymi
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Nazwa podmiotu | Opis przedmiotu | Cena kupna lub | Wartość | Zysk lub |
| | | operacji | sprzedaży w | księgowa | strata |
| | | | zł | netto | (-) |
| | | | | w zł | w |
| | | | | | zł1) |
|-----.--------------------.--------------------.--------------------.-------------------.---------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----.--------------------.--------------------.--------------------.-------------------.---------------|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------. Uwaga: 1) wartość kolumny 5 stanowi różnicę pomiędzy wartościami z kolumny 3 i 4.
Tabela 17. Harmonogram realizacji wieloletniego planu modernizacji i rozwoju urządzeń wodociągowych
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Ostatni | Rok | Rok |
| | | rok | obrachunkowy | obowiązywania |
| | | obrotowy | poprzedzający | nowych taryf |
| | | | wprowadzenie nowych | |
| | | | taryf | |
|-------.------------------------------------.------------.-----------------------.----------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------.------------------------------------.------------.-----------------------.----------------|
| 1. | Nakłady inwestycyjne ogółem w zł | | | |
|-------.------------------------------------.------------.-----------------------.----------------|
| 2. | Źródła finansowania | | | |
| | | | | |
| | 1) zł | | | |
| | | | | |
| | 2) zł | | | |
| | | | | |
| | 3) zł | | | |
| | | | | |
| | ... zł | | | |
|-------.------------------------------------.------------.-----------------------.----------------|
| 3. | Krótka charakterystyka zakresu | | | |
| | rzeczowego | | | |
.--------------------------------------------------------------------------------------------------.
Tabela 18. Harmonogram realizacji wieloletniego planu modernizacji i rozwoju urządzeń kanalizacyjnych
.---------------------------------------------------------------------------------------------.
| Lp. | Wyszczególnienie | Ostatni | Rok obrachunkowy | Rok |
| | | rok | poprzedzający | obowiązywania |
| | | obrotowy | wprowadzenie | nowych taryf |
| | | | nowych taryf | |
|------.--------------------------------------.-----------.-------------------.---------------|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|------.--------------------------------------.-----------.-------------------.---------------|
| 1. | Nakłady inwestycyjne ogółem w zł | | | |
|------.--------------------------------------.-----------.-------------------.---------------|
| 2. | Źródła finansowania | | | |
| | | | | |
| | 1) zł | | | |
| | | | | |
| | 2) zł | | | |
| | | | | |
| | 3) zł | | | |
| | | | | |
| | ... zł | | | |
|------.--------------------------------------.-----------.-------------------.---------------|
| 3. | Krótka charakterystyka zakresu | | | |
| | rzeczowego | | | |
.---------------------------------------------------------------------------------------------.